Las hemorroides son engrosamientos de tejido vascular y elástico recubiertos de piel o mucosa en el interior del ano que forman parte de la anatomía normal, y se comportan como almohadillas que participan en el cierre efectivo del ano. El crecimiento de ese tejido normal es lo que produce complicaciones y se considera como ‘enfermedad hemorroidal’. Pueden ser externas (bajo la piel que rodea el ano), internas (dentro del ano, pero con tendencia a salir cuando aumenta su tamaño) o mixtas (externas e internas a la vez).

Las hemorroides se producen por un aumento de la presión en el ano que se transmite a los vasos del tejido hemorroidal y provoca su dilatación progresiva o su rotura. Esto ocurre en el estreñimiento, las diarreas que se repiten con frecuencia, en el embarazo y parto sin cesárea, enfermedades crónicas del hígado, con las comidas ricas en grasa, especias y picantes, así como el alcohol. También ocurre algo similar cuando se está demasiado tiempo de pie o sentado. En muchas personas, sin embargo, aún no existiendo estos factores, se producirán hemorroides por existir un factor hereditario de alteración en la pared venosa, como ocurre en las varices de las piernas.

Las hemorroides externas suelen producir dolor y escozor cuando se inflaman, además de hinchazón que palpa el propio paciente, pero no hay sangrado. Cuando desaparece la inflamación pueden quedar colgajos de piel distendida que dificultan la higiene y provocar picor. Cuando las hemorroides externas se trombosan se produce un dolor muy intenso que se mantiene después de la deposición, así como la aparición de un "bulto" duro y muy doloroso en la zona externa del ano. Si no se tratan adecuadamente pueden llegar a ulcerarse y sangrar e infectarse, produciendo abscesos y fístulas perianales.

Las hemorroides internas no duelen, salvo cuando son muy grandes y se trombosan. Su síntoma principal es el sangrado tras la deposición, que mancha el papel higiénico o se observa como gotas de sangre en el inodoro, pero no suele ir mezclado con la deposición. Cuando tienen gran tamaño tienden a salir del interior del ano( prolapso) ocasional o permanentemente y producir sensación de evacuación incompleta y descarga de mucosidad que mancha la ropa interior y humedece el ano, provocando escozor y picor.

¿Por qué debe consultarse siempre con un especialista?

Las hemorroides representan una de las patologías más frecuentes de la especie humana. Si en el 80-90% de las rectoscopias o colonoscopias se observan hemorroides, tan sólo uno de cada diez de estos pacientes llega a consultar en una clínica especializada. Esto se debe a que en muchos casos son poco sintomáticos y se recurren a medidas conservadoras tradicionales, a que existe reparo a la exploración de la zona o miedo al posible dolor originado por el tratamiento.

Y, sin embargo, cualquier paciente que presente alguno de estos síntomas debe acudir a su médico o a un especialista en proctología, pues cuando la molestia predominante es el dolor, deben descartarse otros procesos de la zona, como fisuras, abscesos y fístulas perianales, inflamación de glándulas anales o colgajos cutáneos, condilomas( verrugas de contagio sexual ) e incluso cáncer anal; y cuando el sangrado es el síntoma principal o único resulta indispensable una exploración preliminar en la propia consulta (tacto rectal y anuscopia). Si estas exploraciones no ponen de manifiesto una causa concreta o el paciente es mayor de 40 años y/o con historia familiar de pólipos, cánceres o enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn ), deberá prescribirse una rectoscopia o colonoscopia.

Tratamientos de la hemorroides

Las pequeñas hemorroides externas o internas que producen síntomas ocasionalmente pueden controlarse con tratamiento médico únicamente. Dieta rica en fibra e ingesta de unos 2 litros de agua al día para ablandar las heces y evitar los esfuerzos evacuatorios; evitar el uso del papel higiénico y utilizar toallitas húmedas para la higiene de la zona para evitar el traumatismo de la misma; baños de asiento de agua tibia, sal y alguna solución antiséptica, de unos 10 minutos de duración, varias veces al día; y aplicación local de sustancias analgésico-antiinflamatorias en forma de pomadas o supositorios.

Las hemorroides internas pequeñas (grados I y II) que sangran con frecuencia pueden ser tratadas de forma ambulatoria en consulta mediante métodos instrumentales conservadores como la esclerosis, ligadura con bandas elásticas, fotocoagulación con infrarrojos o láser, crioterapia, ultroid o diatermia bipolar. Todos estos procedimientos persiguen la coagulación y fibrosis del tejido hemorroidal, y puede requerirse más de una sesión para tratar completamente el problema.

El tratamiento quirúrgico está indicado en las grandes hemorroides externas o internas (grados III y IV) que producen síntomas con frecuencia, cuando son mixtas, cuando no responden al tratamiento conservador, cuando existe otra enfermedad anal asociada y en la trombosis hemorroidal externa o interna.

Las técnicas quirúrgicas empleadas son básicamente la hemorroidectomía y la hemorroidopexia. La primera es la operación clásica y consiste en la extirpación del tejido hemorroidal patológico teniendo siempre en cuenta que es fundamental conservar unos puentes de piel y mucosa suficientemente amplios para evitar una estrechez del ano tras la cicatrización. Las heridas resultantes pueden dejarse abiertas o cerrarse con puntos, sin diferencias muy significativas en cuanto a complicaciones. La disección y coagulación con bisturí eléctrico produce una quemadura de mayor o menor grado en la profundidad y alrededores de la herida, dando lugar a un edema postoperatorio importante en los puentes cutáneo-mucosos que aumenta el dolor postoperatorio. Esta inflamación postoperatoria puede minimizarse utilizando láser, Ligasure, Bisturí Harmónico o el bisturí de radiofrecuencia, procedimientos que traumatizan menos los tejidos.

La hemorroidopexia o técnica de Longo lleva a cabo una fijación del tejido hemorroidal interno que se prolapsa (sale al exterior) mediante un dispositivo especial con grapadora, de un solo uso. Aunque en principio parece que ocasiona menos dolor postoperatorio, puede producir tenesmo rectal (sensación de necesidad imperiosa de defecar sin conseguirse), reaparición del prolapso y persistencia del sangrado hasta en un 50% de los casos, colgajos de piel residuales hasta en un 90% de los casos y picor anal muy frecuente.

El dolor postoperatorio

La mala fama de las operaciones de hemorroides se debe fundamentalmente al dolor postoperatorio, que puede deberse a la inflamación de los puentes cutáneo-mucosos residuales, a la infiltración bacteriana de las heridas quirúrgicas o al espasmo del esfínter interno del ano.

El empleo de técnicas de disección y coagulación que traumaticen menos los tejidos residuales disminuirá la inflamación de éstos y, por tanto, el dolor. Los baños de asiento de agua tibia con sal y la aplicación de pomadas anestésicas-antiinflamatorias, contribuyen a disminuir la inflamación y el dolor. Además, la administración de determinados antibióticos selectivos frente a la flora bacteriana de la zona y con propiedades antiinflamatorias parece disminuir la contaminación bacteriana y disminuir la inflamación de los tejidos. A su vez, el espasmo del esfínter interno puede minimizarse asociando un pequeño corte en el mismo (esfinterotomía) al finalizar la intervención o utilizando preparados en pomada que asocien nitroglicerina o nifedipino.

La infiltración de las heridas con anestésicos locales de duración prolongada, el uso de parches transdérmicos de fentanilo y, más recientemente, el bloqueo regional de los nervios de la zona con anestésicos locales administrados mediante catéteres colocados en la zona a través de distintas técnicas y conectados a una bomba de infusión portátil, están resolviendo el problema del dolor postoperatorio durante las primeras 72h, período en el que resulta más intenso.

El control actual del dolor postoperatorio permite que las intervenciones de hemorroides puedan ser llevadas a cabo en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria, con una estancia media de unas dos horas si no hay complicaciones y con una más que aceptable satisfacción por parte de los pacientes, si además existe un buen control domiciliario, como estamos observando desde hace más de 3 años en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Centro Medico Virgen de la Caridad de Cartagena.

Dr. Manuel Cabello/ Dr. Ignacio Ramos.
Cirujanos de LASERMED
Unidad de Coloproctología asociada al
CENTRO MÉDICO VIRGEN DE LA CARIDAD)